1.杀疥剂〔scabicide〕〔1〕苯甲酸苄酯〔Benzylbenzoate〕Benzylbenzoate,为一般医疗人员所俗称的BBsolution〔10%or25%〕,其成分为秘鲁香膏〔balsamofPeru〕,能够杀死寄生性节肢动物,在开发中国家普遍用来治疗疥疮,对头虱与阴虱等感染亦具疗效,但先进国家,如:美国,较少使用此药物。
Benzylbenzoate具刺激性,应避免接触脸部、眼睛、黏膜、尿道口或开放性伤口,以免造成接触性皮肤炎〔国外文献显示秘鲁香膏为接触性皮肤炎好发原因的前三名〕。
尽量不要使用於儿童或婴儿,若不得已必须使用时,应将药品稀释〔1:1或1:2〕,以减少药剂的刺激性。
若不慎误服大量药品,可能会产生中枢神经刺激及痉挛的副作用,甚至死亡。
使用此种药物有多种方法,最常见的治疗方式为全身沐浴乾净後,颈部以下全身涂抹薄层药水,24小时後,清洗全身,连续涂抹2-3天,必要时7-10天後可重复治疗〔10〕。
〔2〕Permethrin〔百灭宁〕Permethrin是一种合成的除虫菊杀虫剂〔syntheticpyrethroid〕〔pyrethrin的衍生物〕,1985年上市〔在美国为ElimiteTM,在英国为LyclearTM〕,在先进国家为治疗疥疮的第一线用药,美国疾病管制局〔CDC〕建议5%的permethrin为治疗疥虫感染的首选药物。
此药剂无臭味,不会沾染衣物,对光和热都很稳定,单次治疗即非常有效,可以杀死疥虫成虫和虫卵。
Permethrin不会经皮吸收,在人体的代谢与排泄也很快,对哺乳类动物的毒性很低,对眼睛、皮肤或黏膜的刺激性较轻微,但有时会引起咳嗽的副作用。
Taplin等人研究发现,单次8小时涂抹permethrin治疗典型疥疮,有90%的治愈率,相较於lindane的60%为佳。
另外有报告显示单次的外用permethrin治疗,高达97.8%的患者有效〔13〕。
〔3〕Sulfurointment〔硫磺油膏〕2-10%的沉淀硫加在凡士林〔petrolatum〕中,以6%的浓度为最佳,毒性低、安全性很好,可用於幼童与孕妇。
但需多次治疗,且有异味与沾染衣物的副作用。
〔4〕Lindane〔六氯苯〕(林旦乳膏)Lindane的成分是Gamma-benzenehexachloride〔γ-BHC〕,药剂费用不贵,比benzylbenzoate容易使用,但比permethrin的毒性大,主要为神经毒性〔neurotoxicity〕,会造成皮肤麻木、焦虑、躁动不安、颤抖或癫痫等副作用,意外食入时会造成神经系统受损、甚至死亡。
Lindane因有致癌物的疑虑,此药目前在美国和52个国家是禁用的。
〔5〕CrotamitonCrotamiton是一种杀虫剂,具有杀菌与止痒的作用,可用来治疗疥疮,并防止二次感染的发生,但药效较差,可以用作治疗孩童时的辅助药剂。
〔6〕MesulphenMesulphen〔2-7-Dimethylthianthrene〕,为纯有机体的硫磺化合物,对於皮肤较不刺激,对於内脏亦无副作用,杀菌力猛烈且易渗透到皮肤。
除了杀疥虫的疗效外,还有显著的止痒与消炎的效果。
〔7〕Malathion〔马拉松〕0.5%malathion水溶液在文献显示可以达到80%的治愈率〔14〕。
〔8〕Ivermectin〔艾弗麦克素〕口服的ivermectin〔在美国为StromectolTM,在加拿大为MectizanTM〕,对大部分常见的肠道寄生虫〔绦虫除外〕、蹒虫和部分虱子的感染是有疗效的。
Ivermectin选择性地与虫体神经元突触间的GABA-gated氯离子通道结合,使细胞中的氯离子浓度上升,神经冲动停止,造成虫体麻痹後死亡。
Ivermectin经由肝脏代谢,生物可利用率高,治疗剂量为150-200μg/kg〔60kg需9-12mg〕,空腹使用,在4小时後药物的血清浓度可达尖峰值;因人体的GABA-gated氯离子通道只存在於中枢神经中,但ivermectin无法通过血脑障壁,因此不会影响到人类等哺乳类动物,而只会选择性地瘫痪无脊椎动物。
单一剂量的ivermectin治愈率可达70%,如果两周後再接受另一剂量的ivermectin治疗,则可达到95%的治愈率〔13〕。
Ivermectin每年大量使用於非洲和拉丁美洲1600万感染蟠尾线虫病〔onchocerciasis〕的患者,临床经验已证实在人体的安全性佳〔15〕。
其副作用有头痛、痒感、关节与肌肉疼痛、发烧、皮疹、淋巴肿大、嗜伊红球增高等。
杀疥药物之抗药性Lindane,crotamiton,benzylbenzoate都有抗药性案例的报告,permethrin的抗药性也有日益增多的情形;ivermectin在人类的抗药性,只有过两个案例的报告〔16〕。
2.其他药物〔1〕抗组织胺口服虱疥一扫光抗组织胺,特别是有镇静嗜睡效果的,如:chlorpheniraminemaleate,diphenhydramine,cyproheptadine,hydroxyzine等,可减轻患者痒感,减少过度搔抓,以避免“痒-抓-痒”〔Itch-scratch-itch〕的恶性循环进一步恶化,避免皮肤障壁〔skinbarrier〕破坏而加重发炎或引起感染。
〔2〕三环抗忧郁剂〔tricyclicantidepressant〕三环抗忧郁剂,如doxepinhydrochloride,频繁使用於皮肤科中有搔痒主诉的患者,它可以同时拮抗H1和H2接受器,与H1的亲和力是diphenhydramine的775倍,而其嗜睡的副作用,对於剧痒的患者也极有助益。
〔3〕镇定安眠药物如:benzodiazepine,可以减少患者因痒造成的焦虑感,减少搔抓。
〔4〕角质溶解剂角质溶解剂〔keratolytic〕,如:水杨酸〔salicylicacid〕,可去除老旧角质,让杀疥药剂更容易渗透,达到杀死病灶中的虫体或虫卵,特别在结痂型的疥疮患者身上,更应加强角质溶解剂的使用。
〔5〕外用皮质类固醇当疥虫或虫卵被药物杀死後,人体先前因免疫反应所形成的皮肤次发性病灶仍然存在,因此痒感可能还会持续,有时候需要在医师的指示下适度地使用较弱效的外用皮质类固醇药膏,如:hydrocortisone,betamethasonevalerate。
〔7〕抗生素疥疮患者的皮肤因反覆的搔抓,会破坏皮肤障壁,引发次发性细菌感染,严重者会造成败血病。
适当使用外用或口服抗生素,可控制链球菌或金黄色葡萄球菌的感染,减少细菌感染可能的後遗症,如:肾炎与风湿热。
3.不同患者族群的治疗考量〔1〕怀孕与婴儿的治疗5%permethrin不会经皮吸收,不残留体内,毒性低与低刺激性的特性,成为治疗孕妇与婴儿疥疮的首选药物。
在开发中国家,较常使用的是硫磺油膏,质感虽油腻,但刺激性与毒性皆较小。
Crotamiton在幼儿与婴儿的使用也是安全的,但是疗效较差。
Benzylbenzoate在开发中国家的使用普遍,但对皮肤的高刺激性常造成患者皮肤发红灼热,因此当使用於皮肤较敏感或皮肤障壁缺损的患者时,应将药剂稀释至约10%的浓度〔25%的benzylbenzoate与水1:1稀释〕,以减少其副作用。
〔2〕结痂型疥疮的治疗以单一剂量ivermectin治疗结痂型疥疮的效果有限,需合并外用杀疥剂使用。
〔3〕封闭性社群的疥疮爆发单一剂量的ivermectin用于流行性疥疮爆发的治疗是方便而有效的,30%的患者在1周後治愈,88%的患者在4周後、95.5%的患者在8周後可治愈〔19〕。
4.治疗须知〔1〕治疗前应给予患者与其家属详细的口头和书面卫教,以增加治疗的完成度。
〔2〕患者的家人与亲密接触者即使没有症状也要接受治疗,以减少潜伏期疥虫的进一步传播。
〔3〕患者在治疗後,搔痒症状会持续数周,可能为皮肤的免疫反应所造成,不一定为治疗失败。
〔4〕对於结痂型疥疮患者,务必加强物理性的去除角质,如:沐浴时以毛巾或海棉搓洗患部。
环境应如何消毒与控制?〔1〕患者的衣物与被褥,需以50-60℃热水煮5-10分钟後再清洗时机与频率目前尚无充分资料可供参考,但建议在治疗第一天的隔天,即可进行清洗〔20〕。
清洗後可用熨斗或烘衣机增强效果;也可以加强日晒,虽然不易达到杀死虫体有效的50℃温度,但是如果时间拉长,仍有部分效果。
无法水洗的衣物,可以乾洗处理;部份较大物品,可以密封包裹在不透气的塑胶袋中两星期,也可杀死疥虫。
〔2〕床板或床边细缝宜用稀释的漂白水擦拭或杀虫剂喷洒i.氯系漂白水弱硷性的次氯酸钠〔NaOCl,sodiumhypochlorite〕,经过稀释之後就是漂白水。
它可产生含氯自由基〔chlorineradical〕,经由氧化作用破坏细菌的细胞壁,进而杀死细菌,使用後的漂白水会还原成对人体无害的食盐水。
市售含氯漂白水的有效氯浓度在5%-15%左右,贮藏越久,有效氯浓度会降低;漂白水还含有不纯物,如肝毒性较强的四氯化碳和三卤甲烷,此为致癌物,在使用时需小心。
ii.氧系漂白水过氧化氢〔双氧水〕〔H2O2,hydrogenperoxide〕,分解後产生含氧自由基〔oxygenradical〕,可以保护衣物色彩、同时增艳。
氯系漂白水与氧系漂白水的漂白力相当,但氧系漂白水价钱较贵,杀菌浓度无法稀释太低〔需1:20〕;另外,就环境保护立场而言,氧系漂白水的最终产物为水,不会产生毒性有机氯物质,非常合乎环保需求。
漂白水是一种强氧化剂,在稀释或使用漂白水时,需配戴橡皮手套。
原则上要单独使用,除加水稀释外,绝对不可以渗杂肥皂、药剂、香料等东西,否则可能会产生强烈氧化作用,散发出毒性物质。
稀释後的漂白水,需用布完全浸湿,如果没有完全浸湿即擦拭,无法达到消毒效果。
漂白水对黏膜、皮肤及呼吸道具刺激性,遇热和光会分解,亦容易与其它物质产生化学反应〔与酸类会产生氯气,与阿摩尼亚反应会产生氯氨〕,不小心溅及眼睛时,应立刻用大量清水冲洗15到20分钟。
未稀释的漂白水不要倒入马桶,以免影响化粪池中细菌的功能。
应收存妥当下次再用,如须倒入水沟,应至少稀释100倍。
长期盛装未稀释的漂白水,应使用塑胶瓶盛装,勿使用不透气之玻璃瓶,以避免累积气压而爆炸。
疥虫治疗方法和注意事项:疥虫生存和繁殖都在皮下,并且能自由活动,治疗时一定要用外用药并全身涂抹才能好,不然容易反复.疥虫治疗时注意反复感染,周围人群或朋友最好同时治疗。
中药外洗治疗婴幼儿疥疮百部、蛇床子、荆芥、土茯苓、地肤子、黄芩、黄柏各适量煎浓汁外洗,每日2~3次,每次10~20分钟,伴随感染者,洗尽患处痂壳后涂抹红霉素眼膏,每日2~3次;每天换洗和烫晒患儿接触肉的衣裤,患儿家庭成员患病者同时治疗,连用6日后彻底烫洗一次可能污染的物品如床单、被套等并停药。
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